Опухоли матки

Рак тела матки. В 75% случаев диагностируется у женщин в менопаузе, еще у 18% в период предменопаузы, в 7% — в возрасте до 40 лет. Факторы риска — ожирение, диабет, гипертоническая болезнь.

Основной симптом рака тела матки — нарушение влагалищных кровотечений (либо во время менопаузы, либо не в сроки менструаций). Боль в тазу и зловонные выделения — признаки поздних стадий болезни. Главный метод диагностики — раздельное выскабливание шеечного канала и полости матки и последующее гистологическое исследование. Цитологический метод диагностики менее надежен, также как гистерография и гистероскопическое исследование, дено-карцинома — основной морфологический вариант (до 70%у, встречаются также аденоакантомы и железисто-плоскоклеточные раки.

Различают три степени дифференцировки опухоли (высокодифференцированные, умеренно-дифференцированные и  недифференцированные) и 4 стадии ее развития: I стадия — расположение опухоли в теле матки, II стадия — поражение тела и шейки матки, III стадия — распространение на параметральную клетчатку или метастазы во влагалище, IV стадия — распространение за пределы таза, прорастание мочевого пузыря или прямой кишки.

Лечение в основном хирургическое (экстирпация матки с придатками и иногда удаление лимфатических узлов таза). Возможно комбинированное лечение — операция, а затем дистанционное облучение на область культи влагалища, внутриполостная гамма-терапия. Проводится и предоперационная лучевая терапия главным образом при III стадии. Лучевая терапия как самостоятельный метод применяется при местном распространении опухолевого процесса, при противопоказаниях к операции. Прогестины (оксипрогестерона капронат, провера, депо провера, медроксипрогестерона ацетат) эффективны при высокодифференцированных опухолях, в III и IV стадиях болезни. Из противоопухолевых препаратов в метастатических фазах могут использоваться адриаблас-тин, фторурацил, метотрексат, ТиоТЗФ.

Профилактика — своевременное лечение хронических заболеваний эндометрия.

Рак шейки матки возникает чаще из плоского эпителия, реже из железистого эпителия шеечного канала. Развитию рака предшествуют три степени эпидермоидной дисплазии (легкая, умеренная и глубокая) и карцинома in situ, при которой раковые клетки расположены между клетками плоского эпителия и не проникают за базальную мембрану.

Регулярные осмотры и цитологическое исследование (один раз в 2 года) способствуют выявлению предопухолевых заболеваний, а их лечение — профилактике рака.

Симптомы рака шейки матки — жалобы на бели водянистого характера, контактные или межменструальные кровянистые выделения из половых путей, боль. При осмотре шейки матки в зеркалах или при бимануальном исследовании обнаруживают экзофитную опухоль (при прикосновении к ней может возникнуть кровотечение) или эндофитную форму заболевания с изъязвлением в области наружного зева. Решающее диагностическое значение имеет биопсия. При раке III и IV стадий выделения из половых путей носят гнилостный характер.

Лечение зависит от стадии заболевания. При IA стадии (микроинвазивный рак) производят экстирпацию матки с придатками. При стадии 1В (рак ограничен шейкой матки) показано дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками, или, наоборот, вначале производят операцию, а затем дистанционную гамматерапию. Во II стадии (вовлечение верхней части влагалища, возможен переход на тело матки и инфильтрация параметрия без перехода на стенки таза) основным методом лечения является лучевой. Хирургическое вмешательство применяют редко. При III стадии (переход на нижнюю часть влагалища, инфильтрация параметрия с переходом на кости таза) показано лучевое лечение. Наконец, при IV стадии (переход на мочевой пузырь, прямую кишку или отдаленное метастазирование) применяют лишь паллиативное облучение.

В поздних стадиях возможно применение химиотерапевтического лечения (цисплатин, фторурацил, митомицин С, блеомицин, спиробромин).

Хорионэпителиома матки — злокачественная опухоль трофобласта, возникающая при беременности или после аборта. Учитывая широкое распространение абортов, хорион-эпителиома матки является нередким заболеванием. В 50% случаев хорионэпителиоме матки предшествует беременность, в 25% — спонтанный аборт, в 25% случаев — искусственный аборт. Дифференциальный диагноз проводят с пузырным заносом, который встречается значительно чаще.

Пузырный занос в 5—7% случаев трансформируется в инвазивный пузырный занос, в 3—5% — в хорионэпителиому. Если после удаления пузырного заноса уровень р-хорионического гонадотропина (Р-ХГ) не нормализуется в течение 2 мес, устанавливается наличие рецидивирующего пузырного заноса, при этом риск развития хорионэпителиомы возрастает до 50%.

Клинические признаки хорионэпителиомы матки: влагалищные или маточные кровотечения, очень высокий уровень р-ХГ. В диагностике имеют значение характеристика клинических симптомов, цитологические анализы, ультразвуковая томография. Течение заболевания агрессивное. Быстрорастущие метастазы выявляются в легких, влагалище, печени и других органах.

Ранний диагноз важен для прогноза лечения. При благоприятных прогностических характеристиках удается добиться полного излечения и сохранить возможность иметь беременность и роды в будущем. Необходим морфологический анализ удаляемых тканей трофобласта и обязательный контроль р-ХГ до его нормализации в случаях выявленного пузырного заноса или при появлении признаков кровотечения после аборта или беременности в ближайшие месяцы.

Неметастатическая хорионэпителиома матки характеризуется отсутствием метастазов и распространения опухоли за пределы матки. Излечение при этом наступает более чем у 90% больных без гистерэктомии. В отношении прогноза лечения метастатическая хорионэпителиома может иметь благоприятные характеристики (метастазы только в область таза и/или легкие; титр ХГ в моче менее 100 000 МЕ/сут; лечение начато в течение 4 мес от начала болезни) и неблагоприятные (метастазы локализуются в области таза, легких, а также в печени, костях, головном мозге; ХГ более 100 000 МЕ/сут; лечение начато позже 4 мес после установления диагноза).

При локализованной хорионэпителиоме матки применяют химиотерапию (метотрексат —15—20 мг в/м или в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2—4 нед до полной ремиссии, которая подтверждается 3 нормальными еженедельными анализами Р-ХГ). Если содержание р-ХГ сохраняется на высоком уровне или увеличивается, проводят сочетанную химиотерапию, при отсутствии полного эффекта показана гистерэктомия. Аналогичную тактику используют при метастатической хорионэпителиоме с благоприятными прогностическими признаками. Кроме метотрексата, самостоятельное лечебное значение имеет дактиномицин (10 мгк/кг в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2—3 нед). Более сложным является лечение больных с запущенными проявлениями хорионэпителиомы матки. Применяют комбинации метотрексата с дактиномицином, рубомицином или адриа-мицином; в резистентных случаях—комбинацию цисплати-на с винбластином и блеомицетином. Применение одного лекарственного средства, низких доз препаратов, большие интервалы между их введениями способствуют появлению резистентных случаев болезни. При метастазах в головной мозг применяют лучевую терапию. Химиотерапию метотрек-сатом используют и при пузырном заносе в случае повышения титра ХГ через 8 нед после удаления матки.