Психоэндокринные расстройства

Психоэндокринные расстройства — разновидность психосоматических заболеваний.

С одной стороны, возникновение эндокринных заболеваний часто провоцируется воздействием психогенных факторов (диабет, тиреотоксикоз). С другой стороны, любая эндокринная патология сопровождается отклонениями в психической сфере, которые составляют психоэндокринный синдpoм или эндокринный психосиндром.

Психоэндокринный синдpoм

Для этого синдрома характерно изменение настроения, влечений, активности. В зависимости от характера заболевания настроение может быть подавленным, приподнятым, злобным, апатичным, тревожным. Влечения либо повышаются (жажда, усиление аппетита, полового влечения, стремление к бродяжничеству, страсть к поджогам, воровству), либо снижаются (отсутствие аппетита, полового влечения, бессонница, легкая утомляемость и пассивность до полной бездеятельности и заторможенности).

При тяжелых и длительных эндокринных заболеваниях могут появляться нарушения памяти, мышления, выпадение приобретенных знаний и навыков, снижение критического отношения к своему состоянию, приводящие в конечном итоге к развитию слабоумия.

Например, при диффузном токсическом зобе (гипертиреоз) больные становятся легко возбудимыми, раздражительными. Настроение неустойчивое, эмоциональные реакции бурные, с трудом управляемые. Сон поверхностный, непродолжительный, с неприятными сновидениями. Концентрация внимания затруднена, появляется быстрая утомляемость, истощаемость, что ведет к снижению работоспособности. При гипотиреозе (микседема, кретинизм) выраженность психических проявлений зависит от тяжести заболевания. При легких формах гипотиреоза наблюдается ворчливо-подавленное настроение, сменяющееся добродушием или апатией. Реакции все замедленны, поведение однообразно. При кретинизме отмечается врожденное слабоумие.

Одной из наиболее актуальных проблем психоэндокринологии является взаимосвязь психической и эндокринной функции у женщин с гинекологической патологией. Взаимовлияние психической и менструальной функций сложны и разнообразны.

С одной стороны, регулярность менструального цикла зависит от психического состояния женщины. При целом ряде психических заболеваний менструации становятся нерегулярными, скудными, болезненными (эпилепсия, шизофрения, органическое поражение головного мозга). В этих случаях первая менструация у девочек (менархе) появляется не в 11-13 лет, а значительно позднее, в 15-17 лет. При заболеваниях, протекающих приступами (маниакально-депрессивный психоз, приступообразная шизофрения), в период острого приступа менструации могут исчезать совсем (аменорея) и появляться вновь лишь с выздоровлением. Регулярный менструальный цикл является своеобразным критерием психического здоровья (если нет других причин, например, гинекологических заболеваний).

С другой стороны, сама менструация и связанные с ней циклические колебания состояния выступают в качестве предрасполагающей или разрешающей причины, источником для развития находившейся в скрытом состоянии патологии. Так, с началом менструаций часто появляются такие заболевания как эпилепсия, патология характера, эмоциональные расстройства. Дебют психической болезни может быть связан и с другими периодами гормональной перестройки в организме женщины: с беременностью, родами, абортами, климактерием, гинекологическими операциями.

Предменструальный синдром

Предменструальный синдром — это комплекс сомато-эндокринных и психических нарушений, появляющихся за несколько дней до менструации и исчезающих с ее началом. Психические нарушения в структуре этого синдрома являются обязательными, а в ряде случаев — доминирующими. В популяции предменструальный синдром встречается в 30-70 % случаев в зависимости от возраста (в молодости — реже, перед климаксом — чаще). У многих женщин перед менструацией изменяется настроение и общее состояние: они становятся капризными, придирчивыми, обидчивыми, подозрительными, ссорятся по каждому пустяку. Некоторых женщин, добрых, обходительных и уравновешенных, прямо трудно бывает узнать — до того меняется в это время их характер. У других женщин, наоборот, перед менструацией появляется слабость, вялость, снижение активности и влечений. С началом менструации все эти явления проходят сами собой, однако, при выраженных проявлениях предменструального синдрома требуется иногда вмешательство врача-гинеколога и психиатра. Многие болезни внутренних органов обостряются перед менструацией в связи с ослаблением в этот период защитных сил организма. Психические болезни еще более чувствительны к цикличности в своем течении. Первые симптомы многих заболеваний, как "предвестники", впервые появляются в рамках предменструального синдрома, что имеет прогностическое значение. Раньше даже существовал термин "менструальный психоз", т.е. психоз, непосредственно связанный с менструацией. Сама менструация естественно не является причиной психоза, а только способствует выявлению предрасположенности к психическому расстройству или обострению уже имеющегося психического заболевания. На период приступа болезни, например, депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, циклические колебания состояния исчезают в связи с отсутствием месячных, а с появлением менструаций возникают вновь. Факт появления менструаций свидетельствует о становлении ремиссии, улучшении состояния, а наличие предменструальных колебаний говорит о неполном выздоровлении. Больные иногда недоумевают, что на фоне полного благополучия вдруг перед менструацией состояние как бы возвращается к исходному. Некоторые из них прямо приходят в отчаяние, отмечая, что их надежды на выздоровление были преждевременными. Правильная врачебная тактика с проведением разъяснительной психотерапии в подобных случаях имеет огромное значение.

Лечение. При выраженных психических проявлениях, возникающих перед менструацией у психически здоровых женщин, необходима определенная психотерапевтическая коррекция, а также применение небольших доз психотропных препаратов. При повышении возбудимости, раздражительности, плаксивости — транквилизаторов (тазепам, элениум, седуксен). При сильной слабости, вялости, нежелании что-либо делать — ноотропов (ноотропил по 1-2 капсулы утром и днем) или биогенных стимуляторов (женьшень, китайский лимонник, заманиха, левзея, пантокрин по 25-30 капель утром). В более сложных случаях рекомендуется консультация психиатра.

Лечение предменструального синдрома у психически больных необходимо по двум причинам. Во-первых, для ликвидации самих предменструальных явлений, а во-вторых, с профилактической целью, т.к. купирование психопатологических расстройств, появляющихся в предменструальном периоде до начала заболевания или в период ремиссии, препятствует возникновению болезни или ее обострению. Врач-психиатр в таких случаях либо специально назначает терапию (если симптомы болезни бывают только в рамках предменструального синдрома), либо усиливает уже имеющееся лечение с учетом как самих болезненных явлений, так и характера заболевания в целом.

Психические нарушения в период беременности

Психические нарушения у женщин в период беременности. Возникают чаще у первородящих в первой половине беременности параллельно токсикозу беременности и непосредственно перед родами. Нарушения в первые месяцы беременности обычно сводятся к заострению определенных черт характера. Одни женщины становятся более раздражительными, возбудимыми, иногда агрессивными; другие — впечатлительными, плаксивыми, обидчивыми, требующими к себе повышенного внимания, особенно со стороны мужа. У части женщин, обладающих тревожно-мнительным характером, появляется тревожная сосредоточенность на беременности, страх перед возможностью выкидыша. Тревожные мысли о неожиданной гибели плода или возможных пороках его развития усугубляются при наличии хотя бы незначительных обстоятельств, отягчающих течение беременности: присоединившаяся соматическая болезнь, особенно грипп, вынужденное или случайное употребление лекарственных средств, предшествующие аборты или выкидыши. В таких случаях тревожные мысли становятся упорными, неотступными, нарушается сон, женщина худеет, вместо прибавки в весе. Не исключено влияние психотравмирующих ситуаций в семье и т.п. Токсикоз 1 половины беременности в виде тошноты, рвоты обычно способствует усилению психических расстройств.

Рвота возобновляется не только при виде или запахе пищи, но и при мысленном представлении о еде. В середине и начале второй половины беременности большинство женщин чувствует себя хорошо. По мере приближения родов, особенно у первородящих, возникают различные невротические реакции, в основном тревожного ряда. Кроме естественного страха перед самими родами, родовыми схватками, появляются тревожные опасения за ребенка (правильно ли положение плода, не получит ли ребенок травму во время родов). Появляется страх за жизнь ребенка и свою: а вдруг роды закончатся гибелью ребенка или собственной смертью. Подобные мысли усиливаются в связи с дополнительными психогенными моментами, при неблагополучии со здоровьем (токсикоз II половины беременности, другие заболевания внутренних органов).

Лечение. Основной метод — разъяснительная психотерапия, аутогенная тренировка. По возможности прием лекарственных средств, особенно в первой половине беременности, нужно исключить, кроме ситуаций, представляющих опасность для матери или плода. В качестве успокаивающего средства рекомендуются настои и отвары трав (валериана, пустырник, пион). Транквилизаторы, антидепрессанты и другие препараты следует применять только по назначению врача. При сильном токсикозе 1 половины беременности успешно используют малые дозы нейролептиков, снимающих тошноту, рвоту и другие вегетативные проявления (этаперазин, галоперидол в каплях).

Перед родами показания к применению лекарств шире, т.к. вероятность их вредоносного влияния на развитие плода значительно уменьшается. Чаще назначают успокаивающие средства, снотворные, как перед родами, так и в период родовой деятельности.

Послеродовые психозы

Послеродовые психозы — психотические состояния, причиной которых являются осложнения, возникшие во время родов. При затянувшихся родах с наложением щипцов, ручным отделением плаценты, с оперативным вмешательством обычно наблюдается астения (слабость, утомляемость, нарушения сна). Если роды сопровождаются большой кровопотерей, послеродовым сепсисом, то могут возникнуть более глубокие расстройства психики с помрачением сознания, двигательным возбуждением. Может быть подавленное настроение с тревогой, страхом за своего ребенка, с бредовыми идеями и обусловленным ими неправильным поведением. Такие матери не подпускают никого к ребенку, даже близких. Им кажется, что ребенка могут отравить или причинить ему какой-либо вред. В некоторых случаях из бредовых соображений молодая мать начинает давать ребенку различные лекарственные средства или неправильно вскармливать. При повышенном настроении с возбуждением, галлюцинациями опасность для ребенка еще более вероятна. Психотические состояния обычно непродолжительны и при ликвидации причины психоза (возмещение кровопотери, лечение сепсиса), соответствующем лечении довольно быстро купируются.

Роды могут провоцировать возникновение и других психических болезней (шизофрению, маниакально-депрессивный психоз). Однако, приступы этих заболеваний обычно развиваются не непосредственно после родов, а на 10-12 день после родов или спустя несколько месяцев. Предвестники этих расстройств обычно выявляются в предродовом периоде в виде необоснованной тревоги, страха, стойкой бессонницы и других симптомов.

Лечение. Психические расстройства астенического характера обычно корригируются прямо в родильном доме. Женщине создают оптимальные условия для отдыха, регулируют сон, назначают витамины, ноотропы. Проводится психотерапия. Наличие острого психоза требует перевода больной в психосоматическое отделение, где оказывается квалифицированная помощь и акушерами-гинекологами, и психиатрами. Лечение проводят нейролептиками и другими психотропными средствами, в связи с чем запрещают матери продолжать грудное вскармливание ребенка во избежание неблагоприятных последствий.

Климактерический синдром

Климактерический синдром (КС) сложное состояние с полиморфной вегетативно-сосудистой, обменно-эндокринной и психопатологической симптоматикой, возникающее при патологическом течении климактерия. Причиной этого состояния является, во-первых, дефицит эстрогенов (половых гормонов) вследствие возрастной эндокринной перестройки в организме женщины. Следует отметить, что менопауза (последнее маточное кровотечение, обусловленное функцией яичников) бывает у всех женщин, но далеко не каждая из них страдает климактерическим синдромом. Он возникает в случае снижения адаптационных систем организма, зависящих, в свою очередь, от многих факторов. Вероятность его возникновения увеличивается у женщин с наследственностью, отягощенной патологией климактерического периода, сердечно-сосудистыми заболеваниями. На возникновение и дальнейшее течение климактерического синдрома оказывают неблагоприятное влияние такие факторы, как наличие патологических черт характера, гинекологических заболеваний, особенно миомы матки и эндометриоза, предменструального синдрома до наступления климакса. Большое значение имеют и психосоциальные факторы: неустроенность семейной жизни, неудовлетворенность сексуальными отношениями; страдания, связанные с бесплодием и одиночеством: отсутствие удовлетворения в работе. Психическое состояние усугубляется при наличии психогенных ситуаций, таких как тяжелая болезнь и смерть детей, родителей, мужа, конфликты в семье и на работе.

Симптомы и течение. К типичным проявлениям климактерического синдрома относятся приливы жара и потливость. Выраженность и частота приливов различна, от единичных до 30 в сутки. Помимо этих симптомов, отмечается повышение АД, вегетативно-сосудистые кризы. Психические нарушения представлены практически у всех больных КС Характер их и выраженность зависят от тяжести вегетативных проявлений и личностных особенностей. При тяжелом положении климактерия наблюдается слабость, быстрая утомляемость, раздражительность. Нарушается сон, больные пробуждаются ночью из-за сильных приливов и потливости. Может быть депрессивная симптоматика: сниженное настроение с тревогой за свое здоровье или страхом смерти (особенно при сильных кризах с сердцебиением, удушьем). Фиксация на своем здоровье с пессимистической оценкой настоящего и будущего может стать ведущей в клинической картине заболевания, особенно у лиц с тревожно-мнительным характером.

В период климактерия у женщин могут возникать идеи ревности, особенно у тех, кто и в молодости отличался ревнивым характером, а также у лиц, склонных к логическим построениям, обидчивых, застреваемых, пунктуальных. Идеи ревности могут настолько овладеть больной, что ее поведение и действия становятся опасными по отношению к мужу, его "любовнице" и к самой себе. В таких случаях требуется госпитализация во избежание непредсказуемых последствий.

Идеи ревности обычно возникают у женщин, не получающих полового удовлетворения. Дело в том, что в период преклимакса (до наступления менопаузы) у многих женщин повышается половое влечение, которое по различным причинам (импотенция у мужа, сексуальная безграмотность, редкие сексуальные отношения по объективным причинам) не всегда удовлетворяется. В случаях, когда редкие супружеские отношения не связаны с сексуальными нарушениями у мужа, и может возникать подозрительность и мысли о возможной измене, которые подкрепляются неправильной трактовкой реальных фактов. Помимо идей ревности, сексуальная неудовлетворенность (при повышенном половом влечении) способствует появлению психосоматических (см. Психосоматические болезни) и невротических расстройств (страхов, эмоциональной неуравновешенности, истерик и т.д.). После наступления менопаузы у части женщин, напротив, снижается половое влечение, за счет атрофического вагинита (сухости влагалища), что влечет за собой снижение интереса к половой жизни и в конечном итоге приводит к дисгармонии супружеских отношений.

Климактерические симптомы у большинства женщин появляются задолго до менопаузы и лишь у небольшой части — после наступления менопаузы. Поэтому период климактерия часто растягивается на несколько лет. Длительность течения КС зависит в известной степени от личностных особенностей, определяющих способность бороться с трудностями, в том числе и с болезнями, и адаптироваться в любой ситуации, а также обусловливается дополнительным воздействием социо-культуральных и психогенных факторов.

Лечение. Гормональная терапия должна назначаться только больным без выраженных психических нарушений и при исключении психических заболеваний. Желательно проводить заместительную терапию естественными эстрогенами с целью ликвидации эстроген-зависимых симптомов (приливы, потливость, сухость влагалища) и профилактики отдаленных последствий дефицита эстрогенов (сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз — разрежение костной ткани, сопровождающееся ее хрупкостью и ломкостью). Эстрогены способствуют не только уменьшению приливов, но и повышению тонуса и улучшению общего самочувствия. Гестагены (прогестерон и др.) сами по себе могут снижать настроение, а при наличии психических расстройств обостряют состояние, поэтому гинекологи в таких случаях назначают их после консультации с психиатром. На практике часто пользуются комбинированными эстроген-гестагенными препаратами во избежание побочных действий чистых эстрогенов. Однако, длительное, а подчас бессистемное и бесконтрольное, применение различных гормональных средств приводит, во-первых, к сохранению циклических колебаний состояния типа предменструального синдрома (псевдопредменструальный синдром) и формированию психологической и физической гормональной зависимости и ипохондрическому развитию личности. Климактерический период в таких случаях растягивается на многие годы.

Психические нарушения корригируются с помощью психотропных средств (транквилизаторы; антидепрессанты; нейролептики в малых дозах типа френолона, сонапакса, этаперазина; ноотропы) в сочетании с различными видами психотерапии. Психотропные препараты можно сочетать с гормонами. Назначение лечения в каждом случае проводится индивидуально с учетом характера и тяжести психопатологической симптоматики, соматических расстройств, этапа гормональной перестройки (до менопаузы или после).

В принципе, климактерический синдром — явление преходящее, временное, обусловленное периодом возрастной нейро-гормональной перестройки в организме женщины. Поэтому в целом прогноз благоприятный. Однако, эффективность терапии зависит от влияния многих факторов. Чем меньше продолжительность болезни и раньше начато лечение, чем меньше различных внешних воздействий (психосоциальные факторы, соматические болезни, психические травмы), тем результаты лечения лучше.

Посткастрационный синдром

Посткастрационный синдром — комплекс сомато-психических проявлений, возникающих у женщин вследствие операции по удалению яичников или матки вместе с придатками (удаление яичников — кастрация). Если естественный климактерий — процесс физиологический (хотя и приобретающий в определенных условиях патологический характер), постепенный, когда могут включиться адаптационные механизмы на всех уровнях, то искусственный климактерий — это всегда стресс, особенно если он возникает в результате кастрации, проводимой в молодом возрасте, когда женщина ни физиологически, ни психологически не подготовлена к наступлению менопаузы. Поэтому посткастрационный синдром характеризуется, как правило, острым началом, более затяжным течением.

Принципиально структура клинических проявлений посткастрационного синдрома не отличается от таковой при климактерии, однако тяжесть сомато-эндокринных нарушений отражается и на характере психопатологических реакций. Приливы жара начинаются сразу после операции и сопровождаются разнообразными вегетативными расстройствами: чувством удушья, нехватки воздуха, головокружением, головными болями и т.д. Этому сопутствуют слабость, утомляемость, раздражительность, нарушения сна, подавленное настроение с тревогой, плаксивостью, пессимистической оценкой настоящего и будущего, фиксацией внимания на своем состоянии.

Лечение. Учитывая характер операции и тяжесть последствий, лечение следует начинать до операции — с психотерапевтической подготовки к ней. Больной следует объяснить сущность операции, характер послеоперационных изменений в организме, возможность сексуальных проблем, учитывая тот факт, что гинекологическая операция имеет для женщин особое значение, т.к. связана не только с потерей определенного органа, но и утратой чисто женских функций — менструальной и детородной.

Основные принципы лечения в послеоперационном периоде такие же, как и при климактерическом синдроме. Однако, показания к назначению заместительной гормональной терапии шире, особенно, если операция проведена в молодом возрасте. Прогноз зависит от различных факторов, как и при патологическом течении климактерия, но при правильном и своевременном лечении — благоприятен.

Состояние после гистерэктомии

Состояние после гистерэктомии — комплекс симптомов, возникающих у больных, перенесших операцию удаления матки без придатков. Причины и механизм развития этого болезненного состояния иные, чем при посткастрационном синдроме. Если после удаления яичников (гормональной железы) выпадает целое звено из нейро-гормональной цепи, то при удалении только матки гормональная функция яичников сохраняется, поэтому симптомов, связанных с дефицитом эстрогенов (приливы, потливость) не наблюдается до наступления возраста предполагаемой естественной менопаузы (48-50 лет). Тем не менее у таких больных после операции также появляется депрессивная симптоматика с тревогой и страхом перед будущим и за свое здоровье, неуверенностью в себе и сомнениями в своих "женских" возможностях. Характер психических расстройств после операции во многом объясняется характером самого оперативного вмешательства, представляющего собой своеобразную психическую травму. В дальнейшем, в возрасте естественного климактерия симптомы болезни мало чем отличаются от таковых при климактерическом синдроме. Необходимо лишь отметить, что у женщин, перенесших гистерэктомию, обычно выражен предменструальный синдром (см.), причем после операции циклические колебания состояния, несмотря на отсутствие менструаций, часто становятся еще более выраженными и продолжаются до возраста предполагаемой менопаузы.

Лечение. Так же, как и при посткастрационном синдроме, следует начинать в предоперационном периоде — с разъяснения особенностей предстоящей операции и ее возможных последствий. Понимание сущности имеющихся расстройств, их преходящего характера, способствует формированию установки на быструю нормализацию состояния и препятствует фиксации внимания на своем здоровье.

Психические нарушения также требуют психотерапевтической коррекции и назначения психотропных средств в зависимости от характера психопатологических проявлений. Необходимо отметить, что при лечении психических и вегетативных нарушений, возникающих в период естественного и постоперационного климактерия, широко используются физиотерапевтические методы воздействия, в частности, электросон, а также иглорефлексотерапия.